Stadspas aanvragen

Op deze pagina kunt u de Stadspas aanvragen.

U verleent hiermee akkoord voor automatische incasso van € 15,- voor ontvangst van de Stadspas (bij een IDEAL-betaling betaalt u € 15,75).

 

Aanhef:*
Voorletters:*
Achternaam:*
Adres:*
Postcode:* 1234 AA
Woonplaats:*
Provincie:*
Telefoonnummer:*
Geboortedatum:* dd-mm-jjjj
E-mailadres:*
Selecteer uw betalingsmethode:*

Actiecode:*
Rekeningnummer:*
Naam rekeninghouder:*
Woonplaats rekeninghouder:*

Let op: Velden met een * zijn verplicht!

Om de stadspas aan te vragen dient u akkoord te gaan met de Algemene Voorwaarden